跟死神说“不”！勇闯复杂脑血管病手术的“禁区” 

记第174医院”脑卒中绿色通道”救治一例复杂硬脑膜动静脉瘘急性脑出血患者

岁末，人们都沉浸在节日团聚的喜悦中，然而第174医院神经医学中心、麻醉科第一、二手术病区、急诊科、影像科的医护人员却与时间赛跑，与死神搏斗，度过了一个不寻常的夜。2017年1月22日凌晨1点，一名60岁的老年女性患者突发“脑溢血”急诊入院，出血量大，约90ml，脑组织受压明显，生命垂危！接到急诊科电话通知后，神经医学中心值班医师黄德志第一时间赶赴急诊科，根据多年的临床经验，考虑该患者不具“典型高血压脑出血”征象，很有可能为血管畸形破裂出血，遂联系影像科行急诊头颅CT血管造影检查，得到扫描的原始数据后，由血管组刘小伟医生在神经医学中心影像工作站重建、分析，确诊病因为左侧横窦区复杂硬脑膜动静脉瘘伴静脉瘤样结构，短期内再次出血的概率极大，且制订出几种手术方案，但无论什么方案，手术风险都大，都需要高超的技术，在尊求患者亲属意见后，姚一主任认为，医生就要敢于担当，要为患者着想，故姚一主任决定的手术方案是立即手术，不仅要清除血肿，而且还要处理瘘口，一劳永逸，避免患者再次出血!

术前头颅CTA：左侧横窦区硬脑膜动静脉瘘

殊不知，横窦区硬脑膜动静脉瘘是一种高度复杂的脑血管畸形，一旦破裂出血，严重者危及生命，更有甚者来不及住院即“猝死”。处理此类复杂脑血管疾病，即使是平诊手术，对神经外科医师来说都极富挑战，目前国内仅有少数几个大型医院能够开展。而该患者硬脑膜动静脉瘘存在多根供血动脉、多瘘口、多根皮层逆行引流静脉伴静脉瘤样薄弱结构（极易再破裂出血），属于动静脉瘘中手术难度最大的一种，因同时合并急性脑出血，手术难上加难。

在生命面前永不言弃、要敢于担当！当晚承接手术的医护人员立即行动起来，各司其职，一环环紧密连接。2点20分，患者在神经医学中心值班医师亲自护送下进入手术室。此时患者已经神志不清，病情进行性加重，麻醉科胡宏强副主任、邓文娟医师及手术室护士在积极补液抗休克治疗的同时迅速完善深静脉置管、桡动脉穿刺置管测压、心电监测等一系列操作。

姚一主任（前）及助手正全神贯注得进行手术

在麻醉准备期间，参与手术的姚一主任、江建东副主任、黄德志医生，实施导航的血管组刘小伟主治医师均到位，有序而紧张的做各项准备工作。基于神经导航重建结果，医生们判断手术最大的风险是在病灶切除前出现术中大出血，如此手术将陷入被动，为此术前医生们已经严格讨论并制定了周密的手术计划，确定风险的应对措施。2点40分，麻醉成功后顺利开颅，按计划术中打开硬脑膜后先清除部分血肿，降低颅内压力，为后续手术赢得时间和空间。但在清除血肿并暴露瘘口过程中，担心的问题来了：患者突然出现术区大出血，血压迅速下降，一度下降到87/49mmHg，已经处于休克状态，情况十分危急，随时有生命危险。

麻醉医生在术中积极维持血压、心率等生命体征的稳定

因为术前周密的手术计划，手术医生并没有因此而惊慌失措，一方面，主刀医师姚一主任迅速果断用压迫控制活动性出血，另一面麻醉医师迅速采取抗休克、控制血压、自体血回输等措施，血压逐渐回升，15分钟后患者生命征企稳，手术继续按计划进行。

恢复室护士在进行自体血回输

到了手术的核心和关键，因术中神经导航已经“锁定”了目标瘘口，接下来就是切断所有瘘口，这个步骤关重要，整个手术过程犹如拆弹般惊险，术中随时都有再破裂出血的可能。所有台上台下的医务人员精神高度集中，不敢有片刻松懈。通过整个团队的不懈努力和精密合作，历时4.5个小时的手术最终顺利完成，不仅清除了血肿，也切除了所有可能引起出血的畸形血管瘘口，挽救了生命的同时也为患者解决了后顾之忧。此时已是翌日早晨7点00分，每位医护人员也都已精疲力竭，但看到病人术后平稳的各项指标，大家都露出了欣慰的表情，所有的付出都是值得的，我们战胜了死神！

术后头颅CTA：左侧半球表面异常迂曲血管、瘘口及瘤样结构消失

术后当日立即复查头颅CT脑内血肿清除，CT血管造影示硬脑膜动静脉瘘封闭，证实手术成功，术后患者神志清楚，术后3天正常说话，术后10天能够自己行走出院。

术后3天正常说话、进食

术后10天自行出院

关于硬脑膜动静脉瘘的知识

硬脑膜动静脉瘘是指发生于硬脑膜及附属物上的动脉与静脉直接沟通的异常性血管病变，约占颅内血管畸形的10-15%。好发于横窦区、乙状窦区、天幕区、海绵窦区、前颅底等部位。目前病因不明，多考虑先天性因素与后天性因素综合作用结果，可能的病因如下：静脉窦血栓和静脉窦发育不良、外伤、肿瘤、脑膜炎、激素水平下降、凝血机制异常等。常见的症状是颅内出血、颅内杂音、头痛、癫痫等，部分患者起病隐匿，临床容易忽视。

硬脑膜动静脉瘘结构及解剖复杂，多数患者病灶具有多根供血动脉、多瘘口多根皮层逆行引流静脉伴静脉瘤样结构，比起颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等常见的出血性脑血管病，无论是选择显微手术或是介入治疗，处理都极为困难，尤其是伴有颅内出血、多瘘口及瘤样结构的患者，手术风险极大，是脑血管疾病中手术难度最高的疾病之一。